hemopleura


гемоторакс фото Hemotoraks , göğüs duvarı, diyafram ve mediastinal organların yaralanması ile oluşan büyük pulmoner ve intratorasik damarların kanamasından kaynaklanan plevra tabakaları arasındaki kan birikimidir.

Pnömotoraksın aksine, meydana gelme mekanizması hemotoraksa benzemektedir, tıkanıklık durumunda pıhtı boşluğundaki kanının solunum yetmezliği semptomları ön plana çıkmaktadır ve hipovolemik semptom kompleksi, genellikle hemorajik şok ve ölümcül sonuçlar ortaya çıkmasıyla komplike olur. Fakat çoğu göğüs hasarıyla birlikte hemopnömotoraks bulguları gelişir.

Bu patolojinin ortaya çıkma sıklığı, tüm torasik travma vakaları arasında en az% 25'dir. Hemotorax, erken tanı ve acil tıbbi müdahale gerektiren acil nörolojik hastalık kategorisini belirtir.

Hemotoraksın nedenleri

Hemotoraksın ortaya çıkışında etyopatogenetik faktör en sık görülen, travmatik kapalı torakal kavite yaralanmasıdır ve kemik iskeletine zarar verir. Bu etki ile, sözde "travmatik hemotoraks" var.

Hemotoraksın bağımsız bir formu, iyatrojenik etki olarak düşünülmemesi gereken ameliyat sonrası bir tip olarak düşünülür. Postoperatif dönemde torakotomili hastalarda pıhtılaşmış hemotoraks sıklıkla görülür ve bu da hastanın yaşamını tehdit etmez. Çok nadiren hemotoraks, damarın hafif hasar görmesi durumunda plevral ponksiyonun veya subklavvan ven kateterizasyonunun bir komplikasyonu gibi davranır.

Göğüs boşluğunun patolojisinin bir kısmı hemotoraks gelişimi ile komplike olabilir. Bu hastalıklar, tüberkülozun yıkıcı formları, mediastinal ve akciğer organlarının malign neoplazmları, plevral karsinomatoz, intratorasik arter damarlarının anevrizma dilatasyonu içerir. Buna ek olarak, pıhtılaşma özelliklerini ihlal eden kronik kan hastalıkları, tam esenlikte hemotoraks gelişmesine neden olabilir.

Plevral boşluklardaki kan birikiminin patojenetik mekanizmaları her tür hemotoraks için aynıdır ve travmatik bir defekt veya vasküler duvarın geçirgenliği üzerine kuruludur. Biriken kan hacmi sadece akciğer bütünlüğünün bozulma derecesine değil aynı zamanda lezyonun lokalizasyonuna da bağlıdır. Akciğere ait periferik kısımlarda bulunan orta ve küçük kalibre damarlarda hasar meydana geldiğinde küçük bir hemotoraks gelişir. Büyük ana damarların duvarlarının hasar gördüğü bir durumda hemofili şiddetli hemodinamik bozukluklar ve ölümle birlikte gelişir.

Pıhtılaşmış hemotoraksın bulgularının gelişimi, kan pıhtılaşma sürecinin kanamanın başlangıcından itibaren ilk 4-5 saatte en aktif olduğu muazzam intraplevral kanamaya bağlıdır. Koagüle hemotoraks riski, kanın pıhtılaşma özelliklerini ihlal eden hastalarda artar.

Hemotoraksın belirtileri ve bulguları

Hemotoraksın klinik tablosu plevral boşluğa akan kan hacmine, akciğer dokusunun bütünlüğünün veya mediastinal yapıların durumunun ihlalinin varlığına veya yokluğuna bağlıdır.

Küçük bir hemotoraks olduğu bir durumda, hasta aktif şikayet etmez ve fiziksel veriler minimum veya eksiktir. Bazı vakalarda hastalar, ışınlama olmaksızın göğsün etkilenen yarısında yanı sıra nefes darlığı vakalarında künt ağrı şikayetinde bulunurlar.

Büyük kalibre damarlarda hasar olması durumunda, hasta karakteristik bulguları hemodinamik ve solunum bozukluklarında belirgin olan tipik bir semptom kompleksi geliştirir. Hakemli çoğunlukta, hemotorakslı hastalar göğüs boşluğunun yarısında akut hançer şikayeti yakalarlar ve üst humeral kemerine ve sırt çeperine tipik bir ışınlama ile göğüs en ufak hareketleri ve solunum ile güçlenirler. Hemodinamik bozukluklar, hipotansiyon ve artmış kalp hızı şeklinde kendini gösterir.

Şiddetli derecede hemotoraks işaretleri, belirgin zayıflık, baş dönmesi , çeşitli derecelerde bozulmuş bilinç (bayılma, sopor, koma) şeklinde hipovolemik şok semptomlarının gelişmesidir.

Olguların yaklaşık% 70-80'inde travmatik hemotoraks, kemik parçalarının yer değişimi ile farklı lokalizasyona sahip kaburgaların kırıkları nedeniyle oluşur. Bu durumda, pulmoner parankima bütünlüğünü ihlal etmenin esas işareti hastada hemoptizi görünümündedir. Göğüsün palpasyonu şiddetli ağrıya neden olur ve kaburga çerçevesinin patolojik hareketliliği belirlenir. Kemik parçalarının belirgin bir yer değiştirmesi ile intermusküler ve subkütan amfizem bulguları (hematomda yumuşak doku varlığı ve yumuşak dokuların palpasyonunda krepitasyon) vardır.

Küratötik hemotoraksın spesifik klinik bulguları yoktur ve solunum hareketleri sırasında göğüs boşluğunda sadece rahatsızlık ile orta derecede ortaya çıkan solunum bozuklukları ile karakterizedir.

Uzun süreli hemotoraksla birlikte, plevra tabakalarının enfeksiyonu ve plevra klinik ampiyeminin gelişimi için (ateş, zehirlenme sendromu, bol miktarda pürülan balgam çıkarılan öksürük) gelişme sağlanır.

Olguların neredeyse% 70'inde mümkün olan tüm fizik muayene yöntemleri (palpasyon, perküsyon ve osukultultasyon) kullanılarak hastanın doğru bir şekilde yapılan birincil muayene, oluşumunun bilinen bir nedeni olan (anamnezdeki göğüs boşluğunda bir yaralanma varlığı) "hemotoraks" tanısını güvenilir bir şekilde ortaya koyabilir. Hastayla görsel temas, ifade edilen solgunluğa, artan neme ve cildin sıcaklığındaki azalmaya dikkat çektiğinde. Göğüs hasarlı yarısı muhtemelen nefes hareketinde daha az aktiftir, muhtemelen lezyonun kenarlarındaki interkostal alanların şişmesi ortaya çıkmaktadır. İddia edilen kan birikimi yerine göğüs perküsyonu yapıldığında (çoğunlukla pulmoner alanların alt kısımlarında) künt ses belirlenir ve etkilenen bölgenin üstünde veziküler solunum eksikliği hemotoraksın osküloz işaretidir.

Plevral boşlukta geniş kan hacmi bulunan sol kenarlı hemotoraks, çeşitli mediastinal yapıların yer değiştirme semptomları ile karakterizedir ve mutlak kardiyak matluktaki sınırların yer değiştirmesi olarak kendini gösterir.

Bir kural olarak, hemotoraks, plevral boşlukta kalan kalıntı kan pıhtılarının rezorpsiyonundan ve küçük doğrusal plevral bölünmenin oluşumundan oluşan olumlu bir sonuca sahiptir. Hastalığın bu sonucu sadece ancak tedavi tam olarak uygulanıyorsa mümkündür. Bazı vakalarda, hemotoraksa, plevral boşluğun enfeksiyonu ve kitlesel antibiyotik tedavisinin yokluğunda bulaşıcı-toksik şok ve hatta ölüme neden olabilen plevral ampiyes belirtileri eşlik eder.

Hemotoraksın teşhisi

Hemotoraksı teşhis için bilinen tüm laboratuar ve enstrümantal yöntemler arasında radyasyon görüntüleme yöntemleri (floroskopi, plevral boşlukların ultrasonla taranması, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme), eşlik eden biyopsi ile bronkoskopi, atipik hücrelerin varlığını saptamak için balgam sitolojisi ve diagnostik torakosentez Riddleua-Gregoire ve Petrov'un taahhüdü ile.

Radyoterapi yöntemi ile hemotoraksın doğrulanması açısından en basit olanı ve çoğunlukla bilgilendirici olanı torakal kavite organlarının genel bir floroskopidir. Plevral boşlukta az miktarda kan tanısı koymak için radyografinin ayakta veya daha ileri bir konumda yapılması önerilir.

İntraplevral kanama hacmine bağlı olarak cildin diğer bazı bulguları vardır:

- oblik üst üst sınır, homojen yapı ve artmış yoğunluk veya tüm pulmoner alanlar boyunca toplam koyulaştırma ile bir koyu renk oluşumu;

- Kemik-diyafragma veya kardiyo-diyafram plevral sinüslerin net bir yapı eksikliği;

- lezyonun kenarındaki diyafram kubbesinin görselleştirilmemesi;

- Mediastinal yapıların yer değiştirmesi ve farklı derecede akciğer kolajeni.

Radyolojik inceleme, plevral boşlukların yapışıklıkları çeken hastalarda sınırlı hemotoraks bulguları ortaya çıkarabilir. Sınırlı hemotoraks, açık konturlu, homojen bir yapıya sahip bir koyulaşma olarak görselleştirilir ve kural olarak bu değişiklikler orta ve alt pulmoner alanlarda lokalizedir.

Standart radyografi, yalnızca plevral boşlukta bir sıvı seviyesinin varlığını tahmin etmeye ve muhtemelen biriken kan hacmini ortaya koymaya izin verir. Dolayısıyla göğüs yarığının tamamının mevcut toplam koyulaşması, plevral boşlukta en az iki litre kan olduğunu ve karanlığın üst sınırının ikinci kaburganın arka segment seviyesinde olması durumunda kan hacminin bir ile iki litre arasında olduğunu gösterir. Ultrason diagnostiği uzmanlığı, az miktarda kanın bile değerlendirilmesidir.

Plevra boşluğunda varsayımsal olarak kan varlığını saptadıktan sonra, plevral boşluğun içeriğinin aspirasyonu ile tanısal plörocentez üretilmesi önerilir. Bu manipülasyon devam eden kanama ve plevral tabakaların enfeksiyon bulguları oluşturmak için yapılır. Enfekte hemotoraks kriterleri, şeffaflığın azalması ve aspire edilmiş kan tortusunun varlığının tespit edildiği olumlu bir Petrova testidir. Bir plevral boşluğun enfeksiyona yakalanma olasılığı varsa, aspiratın yalnızca sitolojik değil bakteri açısından da incelenmesi gereklidir. İlerlemiş intraplevral kanamanın önceden belirleyici bir işareti, aspirasyon kanının koagülasyon belirtilerinin varlığını ima eden Rivilua-Gregoire'in pozitif testidir.

Plevral boşlukta pıhtılaşmış tipte hemotoraks olmak üzere az miktarda kan tanısı konulmasına izin veren en bilgilendirici tanı yöntemi diagnostik torakoskopidir. Torakoskopi için katı göstergeler olmalıdır: göğsün yırtıcı bıçak yarası (torakoabdominal yaralanmayı hariç tutmak için) yedinci interkostal alanın altındaki lokalizasyonu, mediastinal organların yaralanması (kalp ve büyük damarlar), pırocentezideki çok miktarda kan varlığı (1'den fazla litre), pnömotoraks.

Herhangi bir invaziv manipülasyonda olduğu gibi, torakoskopinin de kullanımı kontrendikasyonları vardır; bunların arasında hemorajik şok, kalp tamponadı ve plevral boşluğun obliterasyonu gibi belirtiler bulunur.

Hemotoraks tedavisi

Hemotorakslı hastanın tedavisi farklı profilli doktorlar tarafından ele alınmalıdır: cerrah, pulmonolog, anjiyolog ve rehabilitolog.

Hemotoraksda bazı terapötik manipülasyonların başarısı, her şeyden önce, hastanın yaşamı tehdit eden bu durumunun erken tanısına ve aynı zamanda birinci nitelikli bakımın zamanında sağlanmasına bağlıdır.

Hemotoraksın herhangi bir formunun tedavisi mümkün olduğunca erken yapılmalıdır çünkü kan, patojenlerin çoğaltılması için en uygun besleyici ortamlardan biridir. Enfekte hemotoraksın en yaygın patojenler zorunlu anaerobik flora'dır.

Antibakteriyel ve anti-inflamatuvar ilaçların kullanımı ile konservatif yöntemler yalnızca hastanın sağlığında önemli bozukluklara sahip olmayan küçük hemotoraks durumunda kullanılır. Konservatif tedavi, zorunlu radyolojik izleme altında yapılmalıdır. Küçük hemotoraksın çözülmesi için en uygun zaman iki haftadan bir aya ay. Pıhtılaşmış hemotoraks bulguları olan hastalara kan pıhtısının emilme sürecini hızlandırmak için, parenteral olarak proteolitik enzimlerin (günde yaklaşık 2.5 mg Chymotrypsin en az 15 enjeksiyon ile) ve ayrıca plevral boşlukların Urokinaz, Streptokinaz solüsyonlarıyla doğrudan sulaması ile önerilir.

Hastane öncesi aşamadaki hemotoraksla ilgili ilk yardım, intramüsküler infüzyon, oksijen tedavisi ile 2 ml% 50'lik Analgin çözeltisi kullanılarak yeterli analjezi sağlamaktır. Hipovolemik şok belirtilerinin bulunduğu bir durumda, hemen Reopoliglyukin 400 ml intravenöz damlalık uygulamak önerilir.

Hemotoraks bulguları olan bir hasta, enstrümental tanı yöntemlerini yerine getirmek ve uygun tedavi taktiklerini belirlemek için cerrahi hastaneye yatırılmak zorundadır. Hastanın tercih edilen taşıma yönteminin sedyelerde "yarı oturma" pozisyonunda tahliye edildiği dikkate alınmalıdır.

Merkezi hemodinamiğin ihlaliyle birlikte plevral boşlukta büyük miktarda kan varlığı, yeterli kardiyovasküler ilaç tedavisi gerektirir (10 ml izotonik içinde çözülmüş, subkutanöz enjeksiyon ile 2 ml'lik bir dozda Mesaton 1% solüsyon,% 0.06 Korglikona solüsyonu) intravenöz infüzyon yöntemi ile sodyum klorürün çözeltisi).

Post-kororhagik anemi eşliğinde şiddetli intraplevral kanama olduğu bir durumda, hastanın hipovolemik şokun gelişimini önlemek için eritrosit kütlesi veya tam kan transfüzyonu yapılması önerilir.

Hemotoraks için anti-şok ölçüm algoritması, aşağıdaki tıbbi manipülasyondan oluşur:

- antiseptikte ıslatılmış sıkı bir bandajın uygulanması;

- oksijene erişim sağlama;

- Bir vagosimpatetik novokain ablukası yapılması;

- İnfüzyon terapisi (intravenöz olarak% 40'lık Glükoz çözeltisi, 5 ml% 5 askorbik asit solüsyonu damar içine, Hydrocortisone 25-50 mg kas içine, 10% Kalsiyum Klorid solüsyonu damardan 10 ml).

Yatarak tedavi gören bir ortamda, birincil tıbbi bakım, göğüs boşluğunun mevcut yaralanmalarının birincil cerrahi tedavisinin yapılmasından ve göğüs boşluğunun hayati organlarında ve yapılarında herhangi bir hasar izi olmayan bir durumda, hemostaz ve dikiş yapılmasından oluşur. Göğüs organlarında hasar varsa, hastayı acil bir şekilde, eşlik eden hasar dikişiyle genişletilmiş bir torakotomi için hazırlamak gereklidir.

Mevcut lezyonun lokalizasyonunu ve dikişini sağlamak amacıyla genişletilmiş bir torakotomi için mutlak endikasyon, Rü- medua-Gregoire'in pozitif testidir ve plevral boşluğa devam eden kanamayı göstermektedir.

Torakotomi oluşturulduktan sonra biriken kanı daha da izole etmek için lezyonun kenarındaki plevral boşluğa 2-2.5 cm çapında drenler yerleştirilmelidir. Drenaj tesisatı için en uygun lokalizasyon, orta aksiller hat boyunca altıncı interkostal boşluktur. Kanlı sıvının izolasyonu aktif veya pasif bir yöntemdir. Drenaj tüpünün çıkarılmasına ilişkin endikasyon, plevral boşluktaki sıvının boşaltılmasının tamamen durdurulmasıdır ve bu manipülasyon, antiseptik kurallarına uygun olarak gerçekleştirilir.

Torakotomi için endikasyon yoksa, plevral boşluktan kan alınması için plörocentez yapılır. Bu durumda en fizyolojik, ponksiyon yeri, sırt aksiller çizgisinde yedinci interkostal alan olmakla birlikte, ultrason transdüserinin kontrolü altında torasentez uygulamak tercih edilir. Artan solunum ve hemodinamik bozuklukları gidermek için plevra ponksiyonu yapılır.

Plevra boşluğunun etkisiz drenajından sonra gelişen kitlesel plevral yarıklarla gelişen pıhtılaşmış hemotoraks ve fibrotoraks tedavisinde plevral boşlukların proteolitik enzimlerle yıkanması etkisizdir. Pıhtılaşmış hemotoraksın cerrahi tedavisinde tek tavsiye edilen yöntem, torakotomidir ve en az 10 g / l (Betadin, Yoks) konsantrasyonunda serbest iyod içeren solüsyonları kullanarak plevral boşlukların eş zamanlı antiseptik tedavisidir.

Torakoskopi sadece plevral boşlukların görselleştirilmesi amacıyla değil, aynı zamanda elle alınan reseptör yöntemiyle yapıştırılan plevra tabakalarının ayrılması için yapılır. Pıhtılaşmış kan pıhtılarını çıkardıktan sonra, mevcut vasküler duvar hasarlarını bir elektro koagülatör ile koagüle etmek gerekir. Bu nedenle videotorakoskopi, kısaltılmış hemotoraks ile en çok tercih edilen tanı ve tedavi yöntemidir.

Cerrahi veya konservatif tedaviden sonraki rehabilitasyon periyodu olası komplikasyonların ortadan kaldırılması ve plevral boşluklarda adezyon işleminin önlenmesi için yapılmalıdır. Hastadan postoperatif dönemde özel solunum jimnastiği ve erken motor aktivite yapılması önerilir. Akciğer dokusunun yayılmasını hızlandırmak ve plevral zevklerin ortaya çıkmasını önlemek için, hemotoraks geçirmiş hastaların yüzme ve atletik yürüyüş yapmaları önerilir.