cholestasia


холестаз фото Kolestaz , üretiminin veya boşaltımın ihlalinden kaynaklanan safra salgısının ince bağırsakta azalması ile karakterize, patolojik bir durumdur. Etiyopatogenetik mekanizmalara bağlı olarak duodenuma safra akışı ihlalinin gelişmesi, klinik belirtilerde temel olarak farklı olan ekstrahepatik kolestaz ve onun intrahepatik formunu ayırır.

Çoğu durumda, uzmanlar "kolestaz sendromu" terimini kullanır, çünkü bu patolojik durum bağımsız bir nazolojik form değildir. Patomorfolojik olarak, bu patoloji, hepatik hücrelerdeki safra damlası görünümünde ve genişlemiş kanallarda (intrahepatik kolestaz) ortaya çıkmaktadır. Kolestazın ekstrahepatik bir varyantı varsa, safra damlası esas olarak dilate safra kanalları etrafında birikir ve doğrudan karaciğer parankiminde az miktarda birikir.

Karaciğer kolestazı uzun süren seyreltme ile karaciğer yapısındaki yapısal bozuklukların geri dönüşümlü ve geri dönüşsüz doğasını tetikler. Patolojik sürecin genişletilmiş safhasında, safra kılları ağları büyütülür, damarlarda trombotik kitlelerin oluşumu, kanül zarlarının projeksiyonunda villöz kapağın kaybolması ve kolestazın histolojik kriteri olan hücre membranlarının geçirgenliğinde artış olur.

Yukarıdaki değişikliklere ek olarak kronik kolestaz, biliyer enfarktüs gelişimi, skleroz bölgeleri ve mikroabüsse oluşumu şeklinde geri dönüşü olmayan bozuklukların oluşumu ile karakterizedir. Gastroenterolojik profil uzmanları, yapısal bir birim olan pratik olarak herhangi bir karaciğer hasarının kolestaz patogenez mekanizmalarını provoke ettiğini düşünmektedir. Buna ek olarak hem intrahepatik hem de ekstrahepatik lokalizasyon kanallarına zarar veren bir dizi patoloji vardır.

Kolestaz nedenleri

Kolestaz gelişimini provoke edebilen patolojik koşullar arasında geniş bir hastalık yelpazesi vardır ancak bu etyolojik faktörlerin hepsi kolestaz gelişimi için tek bir etyopatogenetik mekanizmayı bir araya getirmektedir. Patojenezin ana bağlantısı, safra asitlerinin karaciğer hücreleri üzerindeki zararlı etkisidir. Kolestaz gelişiminin arka planı olan tüm hastalıklar ve patolojik durumlar genellikle iki patojenetik kategoriye ayrılır: safra üretimini gerekli miktarda ihlal eden hastalıklar ve safranın normal akışını bozan patolojik koşullar.

Karaciğer parankiminin alkolik lezyonlarında, karaciğerde baskın zehirli ajanlarla vücuda viral ve toksik etkilerin bulunduğu karaciğerin safra oluşturan işlevinin ihlal edildiği görülür. Buna ek olarak, safra oluşumu süreci, bağırsakta bozulmuş mikroflora, karaciğerdeki siroz değişiklikleri ve endotoksemik koşullardan olumsuz etkilenir. Bu etyopatogenetik kategoriye gebe kadınların intrahepatik kolestazları vardır.

Safra çıkışının normal süreci safra kanalındaki patolojik değişikliklerden (kolanjit, duktopati, Caroli hastalığı), safra kanalı sisteminin konjenital anomalilerinden ve sistemik biliyer sirozdan olumsuz etkilenir. Tüberküloz , lenfogranülomatoz ve sarkoidoz gibi sistemik hastalıklar kaçınılmaz olarak hepato -biliyer sistem yapılarının normal işleyişinde değişiklikler yaratır , ancak bu bozukluklar esas olarak altta yatan hastalığın geç evrelerinde gelişir.

Her durumda intrapepatik kolestaz, sadece dolaşımdaki kanında değil aynı zamanda ince bağırsağın duodenumunun lümende içeriğinde eşzamanlı olarak yetersiz içerikli çeşitli dokulardaki safra asitlerinin aşırı birikimi ile birlikte görülür. Hepatik kolestaz çeşitli şekillerde oluşabilir. Dolayısıyla, fonksiyonel varyantı ile tübüler safra akışının önemli derecede yavaşlaması vardır ve morfolojik kolestaz, hepatositlerin ve safra yollarının projeksiyonunda safra bileşenlerinin önemli bir birikimiyle birlikte görülür. Safra bileşikleri kan dolaşımında geciktirildiğinde intrahepatik kolestazın klinik formu görülürken, normal şartlar altında safra asidi safra içine atılır.

Ana safra kanalı lümeninin tıkanmasının tamamen olmaması durumunda dahi intrahepatik kolestaz gelişebilir. Bununla birlikte, intrahepatik düzende safra kanallarının var olan tıkanıklığı, kolestaz sendromunun gelişimini kaçınılmaz olarak provoke eder.

Kolestaz semptomları ve bulguları

Karaciğerinde ve vücudun diğer dokularında safra asitlerinin ve diğer safra bileşenlerinin aşırı boşaltılmasından kaynaklanan kolestatik sendrom, kaçınılmaz olarak, spesifik klinik ve laboratuvar bulguları olan hedef organlarda patolojik yapısal değişikliklerin eşlik etmesine neden olur.

Kolesterol klinik varyantlarının gelişimi ve şiddeti temelinde, üç ana mekanizma ortaya atılmıştır: dolaşımdaki kan ve dokulardaki safra bileşenlerinin aşırı miktarda birikimi, duodenal bölgedeki safra konsantrasyonunda önemli bir azalma, safra asitlerinin hepatositlere toksik zarar verici etkisi. Bazı klinik semptomların ortaya çıkış yoğunluğu direkt olarak arka plan hastalığına, hepatik hücreli yetmezlik şiddetine ve hepatositlerin boşaltım fonksiyonunun ihlali şiddetine bağlıdır.

Kolestaz ile deri kaşıntısı , bağırsakta besin maddelerinin emilimini ve soğurulmasını bozan belirtilerle birlikte kolestazın oluşum şekline bakılmaksızın bu patolojik durumun ana klinik ölçütleri vardır. Kolestazın kronik seyrinin patognomonik belirtileri, kemik dokusu hasarının bir yansıması olarak, hiperpigmentasyon ve ksantel oluşumunun yanı sıra hepatik distrofi gelişimi şeklinde cildin tipik bir lezyonudur. Karaciğer osteodistrofisinin gelişimi D vitamini eksikliği ve E eksikliği ile ortaya çıkar ve bu komplikasyonun başlangıç ​​belirtileri torakolumbar omurganın projeksiyonunda belirgin bir ağrı sendromudur. Buna ek olarak, bu hasta kategorisi diffüz osteoporoza bağlı spontan patolojik kırık riski altındadır.

Kolestazın özelliği, asthenik sendromun belirtilerinin gelişimi ancak eşlik eden hepatosellüler lezyon ile ortaya çıkar ve motivasyonsuz güçsüzlük, baş dönmesi, normal fiziksel yükü yerine getirememe biçiminde kendini gösterir. Mevcut intrahepatic kolestaz ile, ağrı sendromunun tamamen yokluğu ve karaciğer parankiminin yapısı bozulduğu takdirde, karaciğerin şekli ve boyutunda önemli bir artışa doğru bir değişiklik vardır. Dalak parametrelerinin artışı sadece bilier sirozun eş zamanlı bir patolojisi olarak görülür ki bu son derece nadirdir.

Kolestazın en spesifik belirtilerinden biri, tecrübeli bir uzmanın hastanın spesifik bir laboratuvar muayenesini yapmadan bir ön tanı koymasına izin vermektir; günlük miktarı, kokusu, renk değişikliği ve yapısal anormallikleri artıran bir taburede bir değişikliktir. Kolestaz, safra asitlerinin ince bağırsağın duodenal bölümüne girişi ile sınırlı olduğunda, dışkı kütlelerinde büyük miktarda yalın yağlar birikir.

Bağırsağın emilim işlevinin ihlal edilmesi kaçınılmaz olarak vücuttaki vitamin dengesini etkiler. Bu nedenle, kolestazdan kısa bir süre bile olsa, mukoza zarının aşırı kanamasıyla ortaya çıkan vücuttaki K vitamini eksikliğinin kışkırtmasına neden olur. Her durumda kronik kolestaz A vitamini eksikliği belirtileri eşlik eder.

Kolestazın tüm patojenik varyantlarında gözlenen bağırsakta sindirim ve emilim işlevinin ihlal edilmesi, uzun süren zayıflatıcı ishale neden olur . Bol ishal sendromu, dehidrasyon gelişimini ve çok sayıda elektrolit ve diğer besin maddelerinin salınmasını provoke eder. Bu durumun sonucu, normal beslenme durumunda bile malabsorpsiyon sendromunun gelişmesi ve hastanın ilerleyici kilo kaybı olmasıdır.

Kronik kolestazın en önemli klinik ölçütü, lipid metabolizmasının ihlalinden kaynaklanan sarı tümör benzeri lekeler ile temsil edilen, xanth formundaki cildin patognomonik lezyonudur. Bu değişikliklerin favori lokalizasyonu, gövde üst yarısının deri yanı sıra cildin doğal kıvrımlarının alanıdır. Ksantomların görünümü ve kaybolması, kandaki kolesterol seviyesini yansıtan tanısal bir işaret olarak görülebilir. Hastadaki pigment lekelerinin yalnızca paraorbital lokalize olduğu bir durumda uzmanlar "xanthelasm" terimini uygularlar.

Ayrıca, kolestaz vücudun bakır metabolizmasının ihlalinin karakteristik tezahürleri ile birlikte görülür, çünkü normal koşullar altında ince bağırsakta atığın boşaltılması ve soğurulması safra ile paylaşılır. Uzun süren kolestaz, bakır konsantrasyonunda ve Wilson-Konovalov hastalığı türüne göre hedef organlarda birikmesine neden olur .

Kolestazın ana komplikasyonu, seyrinin uzun sürmesi durumunda vakaların% 70'inde görülürken, safra yolları yapılarında pigmentli taşların oluşması ve buna eşlik eden bakteriel kolanjit bulgularıdır. Ek olarak, her hastadaki klinik tablo, arka plan hastalığının tezahürüne bağlı olarak farklılık gösterebilir.

Deneyimli bir uzmanın kolestazlı bir hastayla halihazırda temas halindeyken doğru bir şekilde teşhis koymasına olanak tanıyan karakteristik klinik bulgulara ek olarak, bu hasta kategorisini incelemek için belirli bir algoritma vardır. Bu durumda kullanılan tüm laboratuvar araçlarının teknikleri kolestazın teşhis edilmesinde değil, oluşumunun nedenini belirlemede amaçlanmaktadır. Çoğu vakada ultrason muayenesi veya kolanjiyografinin yapılması, hepatobiliyer sistemin yapılarının lümeninde mekanik blokajın tam lokalizasyonunu sağlar. Hastanın kolestazın intrahepatik bir versiyonuna sahip olduğu şüphesi varsa, diğer enstrümantal tekniklerde bilgi bulunmaması koşuluyla, ponksiyon biyopsisinin yapılması önerilir.

Hamile kadınlarda kolestaz

Bu patolojinin prevalansı gebe kadınların genel nüfusu arasında 1: 500'dür ve bu yüksek oran ailenin kalıtım tipi ile belirlenir. Ayrıca gebelikte kolestaz tekrarlayan seyir eğilimi gösterir, bu nedenle olguların% 80-90'ında sonraki gebelik aynı zamanda kolestaz belirtileri ile ortaya çıkar. Hamile bir kadında kolestaz için ölümcül mortalite oranı% 10'dan fazla değildir ve çoğunlukla vitamin K eksikliğine bağlı masif uterin kanamalar neden olur.

Gebelik sırasında bir kadında kolestaz gelişiminin patojenetik mekanizmaları, safra oluşumu ve salgılanması sürecini inhibe eden östrojen metabolizmasının ihlaliyle açıklanmaktadır. Safra asitlerinin ve plasentadaki diğer safra bileşenlerinin önemli oranda bulunduğu bir yerde fetüs gelişiminin erken evrelerinde prematüre doğumları provoke etme riski, yaşamla bağdaşmaz bir şekilde artmaktadır. Gastroenterologlar arasında gebeliğin üretimde genetik kusurların gelişimi ve safra doğumundan provoke edici bir faktör olduğunu düşünüyor.

Bu patolojinin gelişimi için risk grubu, gebeliğin üçüncü trimestrinde olan kadınlardır ve çoğu durumda, kolestazın tek klinik görünümü ağrılı ortak bir cilt kaşıntısıdır. Gebelik sırasında kolestazın cilt belirtilerinin ağırlıklı lokalizasyonu bagajın üst yarısı ve özellikle ellerin avuç içindedir. Çoğu durumda, kaşıntı, kadının doğumundan sonra iki haftadan daha kısa bir sürede kendiliğinden düzelir.

Gebelik sırasında kolestatik sendrom tanısı konusundaki en büyük bilgiye sahip biyokimyasal kan testi, normal ALT ve AST durumunda alkol fosfataz aktivitesinde ve bilirubin direkt fraksiyonunda belirgin bir artış var. Kolestazlı gebe bir kadının safra asidi fraksiyonlarının içeriğinin spesifik bir analizinde, konsantrasyonlarında normal değerlerin 100 veya daha fazla aştığını gösteren önemli bir artış var.

Geç dönem gebelikte kolestazın kesinlikle sağlıklı kadınlarda sıkça görülen bir patolojiye karşın, bulgularını belirlerken benzer klinik ve laboratuvar görüntülere (parenkomatöz ve mekanik sarılık, metabolik ile kalıtsal hastalıklar) sahip diğer hastalıkların varlığı için hastayı dikkatlice incelemek gerekir bozukluklar, akut yağlı hepatoz ).

Kolestazın hafifçe ifade edilen klinik ve laboratuar kriterlerinin koşulları altında hamile bir kadının tedavisi, sadece semptomatik ilaçların kullanılmasından oluşur (Prometazin günlük dozu 75 mg, Fenobarbital oral olarak 45 mg oral yoldan). Hamile bir kadının safra asidi düzeylerinde belirgin bir fazlalık olduğu ve rutin doğum için endikasyon bulunmadığı bir durumda, eylemi serum safra asitleri seviyesini (günlük doz 12 g olan kolestiramin) düşürmeyi amaçlayan ilaçların kullanılması önerilir; bu işlem sırasında aynı anda Phytomenadione uygulanır 10 mg deri altından haftada bir kez ve Folik asit günlük 1 mg dozunda uygulanır.

Gebe kadınların kolestazıyla birlikte uterin kanama riskinin artması ile bağlantılı olarak, büyük önem taşımaktadır. Bir kadın yüksek konsantrasyonda K vitamini içeren yeterli miktarda yiyecek yemeli ve yağlı gıdaların tüketimini de sınırlamalıdır.

Çocuklarda kolestaz

Yenidoğan döneminde ve meme döneminde çocuklarda kolestaz sıklığı farklı ülkelerdeki ve bölgelerdeki popülasyonlarda önemli farklılıklar gösterir ancak bu kategoride hastalarda ekstrahepatik kökenli kolestaz insidansını artırma eğilimi vardır. Yenidoğanların kolestatik sendrom seyrinin geçici varyantlarını göz ardı etmeyin, ancak çocuğun sağlığına ve gelişimine önemli zarar vermez.

Kolestazın etyopatogenetik varyantının çocuklarda belirlenmesi son derece önemlidir çünkü hastanın tedavisinde uygulanacak taktikler buna bağlıdır. Günümüzde, ekstrahepatik safra kanal atrezisinin modern cerrahi yöntemleri kolestaz bulgularını ortadan kaldırmada iyi sonuçlar vermesine izin verdiği için bebeklerdeki ekstrahepatik kolestazın çoğunu cerrahi müdahale için mutlak bir endikasyon oluşturmaktadır.

Hem kolestaz etyopatogenetik varyantlarının karakteristik bulguları, klinik ve laboratuar bulguların safra çıkışının ihlal edildiğine dair bulgudur. Bu olguda klinik kriterler ciltte ve müköz membranlarda renk ayrımı, dışkının renk değişikliği ve idrarın koyulaşmasıdır. Yenidoğan döneminde kolestazın en önemli teşhis bulgusu, dışkının lekelenmesidir, çünkü değişimi, kolestazın dinamiklerini değerlendirmeye izin verir. Yenidoğanlarda şiddetli kaşıntı görülme durumu tipik değildir ve yaşlılık döneminde intrahepatik kolestaz ile şiddetli kaşıntı görülür. Unutulmamalıdır ki, yenidoğan döneminde, kolestaz her zaman sarılık ile ortaya çıkar ve bu da patolojinin spesifik bir patognomonik klinik belirtecidir.

Çocuklarda, şiddetli klinik bulgulara ek olarak, kolestaz, konjuge bilirubin indeksinde artış, toplam kolesterol indeksi artışı ve alkalin fosfataz aktivitesinde artış şeklinde laboratuar göstergelerinde önemli değişiklikler eşlik eder.

Yenidoğan döneminde bir çocukta kolestaz ekstrahepatik varyantının gelişmesinin en yaygın nedeni ekstrahepatik safra yolu atrezisi olup, 10,000 yeni doğanın birinde görülmektedir. Çocuklarda kolestaz gelişiminin intratrapatik varyantı, hepatik parankima ait doğrudan viral, metabolik ve immünolojik hepatoselüler lezyonlarla gerçekleşir.

Kolestazın ilaç düzeltmesi safra çıkışını iyileştiren ve serum safra asitlerinin kan serumundaki parametrelerini normalleştiren ilaçların atanması ile ilacın seçimi doğrudan kolestazın klinik ve laboratuvar bulgularının derecesine (1 kg çocuğun kilosu başına 5 mg'lık hesaplanan bir dozda, günlük 4 dozda kolestiramin derecesine bağlıdır g) eklenmiştir. Glükokortikosteroid ilaçların atanması, eksikliklerin ve enfeksiyon komplikasyonları gelişme riskinin artması nedeniyle bebekler için haksız sayılır.

Kolestaz tedavisi

Kolestaz bağımsız bir nazolojik form değildir ve ana arka plan hastalığı için klinik ve laboratuar desteği temsil ettiğinden, bu patolojide kullanılan tüm terapötik önlemlerin çeşitleri semptomatik veya etyopatogenetik olarak sınıflandırılır.

Kolestazın tedavisinde semptomatik bileşenin başlıca amacı, hastalığın klinik belirtilerinin, yani pruritusun ortadan kaldırılmasıdır. Kolestazın dermal bulgularını durdurmanın en etkili yöntemi, uygulamanın ardından iki gün süreyle kaşıntı durduktan sonra safra kanallarının dış veya iç yöntemlerle drene edilmesi. Safra kanallarının drenajının kullanılmasına yönelik mevcut kontrendikasyonlar ile, kolestiramin kullanılmalı ve bunların kullanımı beş gün boyunca cilt kaşıntısını düzeltmeyi mümkün kılıyor. Kolestiramin'in optimal tek dozu, kahvaltı, öğle yemeği ve akşam yemeği ile birlikte tercih edilen yöntemle 4 g'dır. Hipoprotrombinemi belirtilerinin ortaya çıkması, kolestiraminin parenteral yoluna minimum etkili dozda geçiş için bir göstergedir.

Etkili bir antipruritik etki gösteren bir başka ilaç Ursodeoksikolik asittir. Özellikle bu ilaç, primer biliyer siroz hastalarının tedavisinde, hastanın kilosu başına 1 kg'lık hesaplanan 10 mg dozunda etkilidir. Yukarıda belirtilen müstahzarların uygulanmasından hiçbir sonuç çıkmamak şartıyla, kısa süreli bir sakin bırakma (Fenobarbital günde iki defa 0,05 g) başvurulmalıdır. Glukokortikosteroid serilerinin preparatları iyi bir antipruritik etki gösterir, ancak kemik dokusunun bozulması ve bulaşıcı komplikasyonların artması gibi olumsuz reaksiyonların geniş aralıkları göz önüne alındığında, bu tedavi son derece nadirdir.

Hastanın kan ve ksantomat nevropatisinde kritik kolesterol değerleri ile birlikte refrakter kaşıntı olması durumunda plazmaferez kısa bir süreyle uygulanmalıdır. Bununla birlikte, çoğu olguda, kolestazdaki refrakter cilt kaşıntısını gidermeye izin veren tek yöntem karaciğer transplantasyonudur.

Hepatoprotektif etkiye sahip olan ilaçların kullanımı, kolestazın intrahepatik versiyonunda endikedir ve bu durumda tercih edilen ilaç Heptral'dır. Hepatoprotektif tedavinin seyri, iki hafta süreyle 5 ml'lik bir dozda Heptral'ın parenteral uygulanması ve daha sonra ilacın, 800 mg'lık bir günlük dozda en az iki ay boyunca tablet uygulamasına geçilmesinden oluşur. Rifampisin, safra asitlerinin normal metabolizması için gerekli olan asidik mikroflorayı geliştiren benzer bir etkiye sahiptir. Rifampisin alım planı, üç ay boyunca günde 150 mg oral uygulama.

Hastanın safra sıkıştırması, cerrahi tekniklerin uygulanması için temel oluşturur. Kolestazlı bir hastada mevcut olan saf saf kanal projeksiyonunda, papillosfinkterotomiyi endoskopik yöntemle gerçekleştirme yöntemi ile başarıyla ortadan kaldırılmıştır. Safra kanallarının tıkanıklığına mevcut tümör alt tabakasının neden olduğu bir durumda, ameliyat eden onkologun öncelikli görevi, tümörün rezektablını değerlendirmektir. Tümör süreci çalışamaz bir aşamadaysa, cerrah safra yolunun drenajını endoskopik erişimle yapmaya karar vermelidir.

Kolestaz için herhangi bir cerrahi kılavuzun kullanılması, enfeksiyöz ve kanamalı komplikasyonların gelişme riski yüksek olduğu için, cerrahi müdahale için bir hasta hazırlama konusuna dikkatli bir yaklaşım getirilmesini gerektirir. Olası kanamayı önlemek için, kolestazdan mustarip bir hastanın ameliyat öncesi hazırlanması, günde 0.03 g dozda K vitamininin parenteral olarak verilmesini sağlar. Hastaya preoperatif ve postoperatif dönemde yeterli antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.

Kronik kolestaz tedavisinde ana bağlantı, yeme davranışının ve beriberi düzeltmesidir. Beslenmenin düzeltilmesi, günlük menüyü, bitkisel yağ içeren ürünlerle zenginleştirmek ve nötr yağların keskin bir şekilde kısıtlanmasından oluşur. Hastanın, alacakaranlık görüntüsünde azalma şeklinde az miktarda A vitamini eksikliği gelişmesi halinde, yağlı bir solüsyonun parenteral yoldan uygulanması bir 10.000 IU dozunda uygulanması önerilir.

Buna ek olarak, kolestazın kronik seyri her zaman progresif osteoporoz gelişiminde ve bu patolojik durumun sonuçlarında ortaya çıkan kemik oluşum sürecinin ihlali ile eşlik eder. Kolestazlı bir hastada osteoporozun başlangıç ​​tezahürünü tanımlarken şemaya göre D vitamini replasman tedavisi uygulamak gerekir: ayda bir kez 100,000 IU'luk bir intramüsküler enjeksiyon veya haftada 3 kez 50000 IU için oral yolla enjekte edilir. D vitamininin atanması, uzun süren ikterik sendromu olan hastalar için profilaktik bir madde olarak kemik dokusunda herhangi bir hasar belirtisi olmasa bile haklıdır.

Bazı durumlarda, hastanın kolestatik sendromu, kemiklerin projeksiyonunda şiddetli ağrı sendromu görünümüyle ortaya çıkabilir; bu nedenle, bu durumda, 1 kg ağırlığa göre 15 mg'lık bir hesaplanan dozda intravenöz kalsiyum glukonatın, 500 ml'lik bir hacimde% 5'lik bir glikoz solüsyonu ile uygulanması gereklidir. Ayrıca karaciğer transplantasyonundan sonraki postoperatif dönemde kalsiyum ve D vitamini preparatları ile ikame terapisi atanması zorunludur.