nötropeni


нейтропения фото Nötropeni , kanın toplam hücresel kompozisyonunda nötrofilik granülositlerin azaltılmış bir seviyesidir ve 1500 / μL'den daha düşük bir seviyededir. Hastanın durumunun ciddiyeti ve bulaşıcı ve bakteri kökenli ciddi komplikasyon riski doğrudan bağlıdır nötropeni şiddeti.

Etkili tedaviyi seçmek için, yalnızca diğer hematopoezlerin normal hücre indeksleri altında nötrofil indirgeme gerçeğini belirlemek değil aynı zamanda hastanın sağlığı için bu tehlikeli durumun ortaya çıkmasının etyopatogenetik mekanizmasını sağlamlaştırmak da gereklidir.

Ağır nötropeni insidansı 150.000 nüfus başına bir bölümden fazla değildir. Değişik şiddette nötropeni mortalitesi seviyesi% 10-60 aralığındadır.

Periferik kandaki nötrofilik granülosit seviyesinin 500 / μl'yi geçmediği ağır nötropeni formları son derece nadirdir ancak agranülositozlu bir hastanın tedavisinde hastanın kendi endojen florasının neden olduğu aşırı iltihaplanma riskini hatırlamalıdır.

Nötropeni Nedenleri

Nötropeninin patogenetik mekanizmalarını anlamak için, normal hematopoezin fizyolojik süreçlerini ve bu hayati kan hücrelerinin proliferasyonunu göz önüne almak gerekir. Nötrofil granülositlerin tüm ömrü 15 gün alır ve ana safra hücresi organizmasındaki proliferasyon, periferik kan dolaşımındaki serbest dolaşım ve gerekirse organ ve dokulardaki fizyolojik yıkımı olmak üzere üç aşamaya ayrılır.

Nötrofilik granülositlerin hayati aktivitelerinin bu dönemlerin her birinin ihlal edilmesi, belirli bir nötropeni gelişiminin provokatörü olabilir. Bu nedenle, kemik iliği yapısındaki çoğalma ve granülosit farklılaşması, hem konjenital bir defektin hem de çeşitli otoimmün hastalıkların, farklı lokalizasyonun onkopatolojilerinin bir sonucu olarak ortaya çıkabilir.

Nötrofillerin daha büyük bir yüzdesinin dolaşımdaki kan akışında özgür bir durumda olmadığı, ancak vasküler duvara yapışkan bir duvar (nötrofilik granülositlerin marjinal fraksiyonu olarak adlandırılan) için yarattığı şartlar nedeniyle, psödonötropeninin oluşması için koşullar yaratılmıştır. Bu durum dolaşımdaki kanında nötrofillerde bir azalma ile karakterizedir; ancak nötrofilik granülositlerin genel seviyesi çok sayıda yapışık nötrofil nedeniyle değişmeden kalır.

Çok sayıda nötrofilin izole edilmiş şekilde imhası, ancak antilökosit antikorlarına maruz bırakıldığında gerçekleşir.

Nötropeni, polietiyolojik sendromlar kategorisine ait olduğundan, hem birincil koşul olarak hem de diğer hastalıkların bir komplikasyonu gibi davranabilir. Nötropenik sendrom eşlik eden konjenital hastalıklar: siklik nötropeni, konjenital immün yetmezlik, genetik olarak koşullanmış agranülositoz , birikim hastalıkları (asidemi, glikojenoz), miyelokeka, fenotipik anomalilerdir (metafizik kondrodisplazi, konjenital dyskeratoz).

Nötropenik sendrom eşliğinde edinilen hastalıklar şunları içerir: otoimmün hastalıklar ( çocuklarda iyi huylu anemi , sistemik lupus eritematosus , Vegera granülomatozu), kemik iliği patolojisi ( aplastik anemi , medüller kanalda lokalizasyona bağlı metastaz, iyonize radyasyona uzun süre maruz kalma), bulaşıcı hastalıklar doğası (bakteriyel jeneralize sepsis, HIV ve AIDS, sitomegalovirüs lezyonu, çeşitli lokalizasyonun tüberkülozu ).

Ayrı bir nötropeni grubu, belirli ilaç gruplarının (cıva diüretikleri, nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçlar, antidepresanlar, antitiroid ve antihistaminikler) toksik etkileriyle tahrik edilen "dozaj formları" olarak adlandırılan gruptur.

Nötropeni semptomları

Nötropenik sendromlu tipik bir klinik semptomatoloji, periferik kandaki nötrofilik granülosit sayısında belirgin bir azalma ile gelişir ve hipoplastik anemiye benzer semptomlarla kendini gösterir.

Nötropeninin ilk karakteristik semptomu ağız boşluğunda ( tonsillit , stomatit ve diş eti iltihabı ) lokalizasyonu, göğüs boşluğunda (abseye eğilim gösteren pnömoni ve plevra ampiyemi), ciltte (subkütan apseler, tırnak seli ve müsküler flegmon), yumuşak dokulardaki nekrotizan ve ülseratif değişikliklerdir pararektal lokalizasyon (fıstüler formda pürülan paraproktit).

Nekrotik ülserasyon süreçlerinin ince bağırsağı etkilediği bir durumda nekrotik enteropati kliniği gelişir; bu bulgu kendini açık bir lokalizasyon, mide bulantısı ve besin alımı ile ilişkili kusma olmaksızın karın boşluğunda akut ağrı ile yanı sıra bağırsak atoni ve kabızlık eğilimi ile kendini gösterir. Nekrotik enteropatinin tehlikesi, hastanın hayatını tehdit eden komplikasyonları geliştirme eğiliminde yatar (bağırsak delinmesi ve peritonit).

Antikonvülsan, sülfanilamid, hipensensibilize edici ve analjezik ilaçların uzun süreli kullanımını kışkırtan şiddetli nötropeni geliştikçe, canlı bir klinik belirti kompleksi ortaya çıkıyor ve keskin bir başlangıç ​​ve yüksek derecede öldürücü etki oluşuyor. Bu nötropeni şekli, anti-lökosit antikorlarının kendi nötrofilik granülositleriyle reaksiyonundan kaynaklanan immün agranülositoz anlamına gelir ve akut ateş, baş ağrısı, büyük eklemlerde ağrıyan ağrı ve ciddi zayıflıkta kendini gösterir. Çeşitli organ ve dokularda, iltihaplı bir bileşen (ağız boşluğu, yemek borusu, vajina ve bağırsak) ile ülserasyon, genelleştirilmiş septisemi gelişimine kadar sürmektedir. Akut dönemin süresi 3-4 gündür ve vakaların% 30'unda ölümcül bir sonuçla son bulur.

Bu nedenle sık bulaşıcı hastalıklara sahip olan her hastada, özellikle ağır formda olanlarda, özellikle radyoterapi veya sitotoksik tedavi alan hastalarda nötropeni olduğundan şüphelenilmelidir.

Nötropeninin başlangıç ​​bulgularında hastanın karakteristik yakınmaları yoktur, bu bağlamda hastanın obstrüksiyonu, deri, anüs, kateterizasyon ve merkezi damarların venipunktürünün zorunlu muayenesi ile karnın palpasyonu ile objektif bir incelemeye özellikle dikkat etmek gerekir.

Güvenilir bir "nötropeni" teşhisi için karakteristik klinik semptomlara ek olarak, laboratuvar değişikliklerini tanımlamak çok önemlidir.

Ateşi olan hastaların laboratuvar tetkiklerine özel dikkat gösterilmelidir; bu, yalnızca granülosit sayımı ile genel kan sayımını değil, gerekirse patojenik bakterilerin varlığı ve mantar krizi için çift kan kültürü anlamına gelir. Ameliyat sonrası hastalarda, drenaj mezunundan içeriğin ekiminin incelenmesi gereklidir ve dışkının rahatlaması durumunda dışkıların klostridial enfeksiyon için test edilmesi önerilir.

Nötropeni teşhisinde büyük önem taşıyan, hematopoezin bir ya da başka bir mikropunun engellenmesini değerlendirmek değil, aynı zamanda bunun oluşum nedenini belirlemek için kemik iliğinin hematopoietik fonksiyonunun araştırılmasıdır.

Çocuklarda nötropeni

Çocuklukta nötropeni, kemik iliğinde hipotiroidinin bir belirtisi olarak görülmekte ve farklı yaşlarda nötropenik sendrom kriterleri farklılık göstermektedir. Böbrekte nötropeni, kandaki nötrofilik granülositlerin kantitatif içeriğiyle periferik kan 1000 / μL'den daha az oluşur. Yaşlılık döneminde nötropeninin ana belirtisi nötrofillerin kantitatif içeriğinde 1500 / μl'den daha düşük bir azalmadır.

Bir yıla kadar nötropeni genellikle akut veya kroniktir (klinik tablo birkaç ay içinde gelişir). Primer nötropenik sendromlar üç ana formla temsil edilmektedir: bağışık nötropeni, kronik benign nötropeni ve genetik olarak belirlenmiş form.

Nötropenik sendrom zayıf şekilde ifade edilirse, yani çocuğun periferik kandaki nötrofilik granülosit sayısında hafif bir azalma olur; çoğunlukla hastalığın asemptomatik seyri belirtilir. Bazı vakalarda, akut solunum yolları viral hastalıklarının tekrar tekrar seyri vardır ve bu da bakteri komplikasyonlarının uzun süre devam etmesi ve bağlanması eğilimi gösterir. Kural olarak nötropeni verileri spesifik tedaviye ihtiyaç duymaz ve standart antiviral ve antibakteriyel ilaçlarla tedavi için uygundur.

Orta şiddette çocukluk nötropeni, pürülan-septik hastalıkların tekrarlayan seyrine, enfeksiyöz-toksik şok bulgularına kadar eğilimi gösterir.

Çocukluk çağındaki şiddetli nötropeni, ağır zehirlenme sendromu, telaşlı bir ateş ve göğüs ağrısı, ağız ve karın boşluklarında lokalizasyonu olan ciddi pürülan yıkıcı komplikasyonları eşlik eder. Yetersiz tedavinin şartı altında, bu durum genelleşmiş sepsis bulguları geliştikçe hızlı bir şekilde karmaşıktır ve genellikle ölümcül sonuçlara neden olur.

Teşhis kurulurken zorunlu ölçütler şunlardır:

- Bu patolojide yüklü kalıtım olgusunun belirlenmesi;

- çocuğun mevcut klinik semptomlarının değerlendirilmesi ve ayrıca temel birincil objektif muayene yapılması;

- Her kan hücresinin zorunlu sayımı ile hemogramın haftalık olarak değerlendirilmesi (siklik nötropeni durumunda hemogram haftada en az iki ay değerlendirilir);

- Orta derecedeki nötropeni belirlenmesinde miyelogramın yapılması önerilir;

- Virüse bağlı nötropeni durumunda, anti-granülosit antikorlarının titresini arttırmak için serum kan testi gereklidir;

- Pürülan nekrotik odakların varlığında, kanın bakteri kültürü, nötropenik koşulu kışkırtan spesifik florayı belirlemek için yapılmalıdır.

Çocukluk çağında, sadece sekonder nötropenik koşulların yanı sıra primer kalıtsal nötropeni de gözlemlenebilir; bu özelliklerin her biri kendi akış özelliklerine ve genel özelliklere sahiptir.

Tüm kalıtsal nötropeni için genel kriterler şunlardır: yüklü kalıtım gerçeği, çocuğun ilk aylarında klinik ve laboratuvar bulgularının başlangıcı, genetik kusurlar moleküler biyolojik tanı yöntemleri ile ortaya çıkar.

Kalıtsal nötropeni ile ilgili ciddi biçimler arasında, bozuk bir genin otozomal resesif geçişiyle karakterize edilen Costman sendromu bulunur; ancak sporadik morbidite de ortaya çıkabilir. Bu patoloji ile, yenidoğan döneminde çocuğun sık tekrarlayan seyir eğilimi gösteren bakteri ve enfeksiyon hastalıkları dönemleri vardır.

Costman sendromu ile agranülositoz gelişmesine kadar (nötrofil granülosit sayımlarında belirgin bir azalma var, 1 ul 300 nötrofilden daha az). Costman sendromlu çocuklar akut miyeloblastik lösemi ve miyeloplastik sendrom için risk altındadır. Costman sendromunun hastalığı, koloni uyarıcı faktörlerin (çocuk ağırlığının günlük dozunda 6 mcg / kg olan subkutan olarak filgrastim) kullanımı ile yaşam boyu spesifik tedavinin atanmasının mantığıdır. Koloni uyarıcı tedavinin etkisiz olması durumunda, hasta bir çocuk için allojenik bir kemik iliği transplantasyonu yapılması önerilir.

Medüller kanala nötrofilik granülosit salınımının küçük bir faaliyetinin ihlal edilmesiyle birlikte görülen, kalıtsal nötropeninin bir diğer formu "mielocaeca" dır. Bu tip nötropeni, kemik iliğindeki granülositlerin hızlandırılmış apoptozunda ve kemotakside azalmada kendini gösteren değişikliklerden kaynaklanır. Yaşamın ilk yılında, çocuğun ciddi eozinofili ve periferik kanda yüksek monosit seviyeleri ile ilişkili nispeten nötropeni vardır. Bakteriyel enfeksiyon eklendiğinde, belirgin bir nötrofilik lökositoz görülür ve bu hızlı bir şekilde lökopeni haline dönüşür.

Çocukluk çağında görülen, kalıtsal nötropenik sendromun seyrek bir formu, yalnızca resesif olarak kalıtsal olan siklik nötropeni türüdür. Bu nötropenik sendromun diğer nötropeni formlarından farkı, krizlerin bulunduğu aralıklı akıştır. Bir sonraki krizin başlaması (ortalama 3-8 gün) ve açık bir interiktal dönem (2 hafta-3 ay) için açık bir zaman çizelgesi bulunduğu için bu nötropeni "çevrimsel" olarak adlandırılır. Krizin başlangıcından bu yana çocuğun nötrofilik granülosit sayısındaki keskin bir düşüş ve eşzamanlı monositoz ve eozinofili gibi parlak klinik ve laboratuvar bulguları var, bu da çeşitli bölgelerdeki pürülan içerikli infeksiyon odakları ortaya çıkıyor. Nötropenik krizin sona ermesinden sonra, çocuğun genel sağlığı ve lökosit kan formülünün parametreleri normalleştirilir.

Siklik nötropeni tedavisinde başlıca yaklaşımlar, krizin başlangıcından iki gün önce koloni uyarıcı faktörlerin atanmasıdır. Belli bir tedavinin süresi, periferik kandaki granülosit sayılarının normalize edilmesine bağlıdır.

Febril nötropeni

Febril nötropeni veya "nötropenik ateş", periferik kandaki nötrofilik granülositlerin belirgin bir azalması durumunda gelişen, hastanın akut şiddetli bir durumudur.

Ateşi nötropenik sendromun tipik semptomları şunlardır: ateşli ateş, şiddetli titreme, ardından artmış terleme, artan kalp hızı ve hipotansif şokun belirtileri ortaya çıkıncaya kadar arteryel sistolik basıncın eşzamanlı keskin bir azalması.

İnsan vücudunda nötrofilik lökositlerin bir bağışıklık tepkisinin oluşumundan ve iltihap reaksiyonunun oluşmasından sorumlu olduğu düşünüldüğünden bir hastada enfeksiyonun birincil odak noktasını teşhis etmek mümkün değildir. Ve hastalığın uzun süreli seyri ile, belirgin bağışıklık baskılanması koşullarında, farklı yerleşimdeki pürülan-septik odağı ortaya çıkar.

Febril nötropeni, kitlesel sitotoksik ve radyoterapi uygulanan hastalarda, malign tümörlerde kullanılır ve ilaçların toksik etkilerine yanıt olarak bir hiperergik reaksiyon olarak görülür.

Şiddetli nötropeni hastalarında, sağlıklı bir kişinin uzun süre devam eden bir sağlık bozukluğuna neden olmadığı şiddetli bir bulaşıcı hastalık seyri vardır. Bağışıklığın keskin baskılanması ile bağlantılı olarak, febril nötropenili hastalarda, primer odaktan tüm dokulara ve organlara hızlı bir şekilde enfeksiyon yayılır ve böylece genelleşmiş sepsis oluşturur.

Ateşli nötropenide enfeksiyonun ana patojenleri anaerobik mikroorganizmalar, klostridia ve patojen Gram pozitif koklardır, ayrıca herpes ve sitomegalovirüs virüsleriyle yeniden enfekte edilir.

Nötrofilik granülosit düzeyinde belirgin bir zehirlenme sendromu ile birlikte azalma gerçeğini belirledikten sonra, uygun ve uygun bir tedavi rejimini seçmek için çeşitli grupların antibakteriyel ilaçlarına duyarlılığını belirlemek için kan ve biyolojik sıvılar almak zorunludur.

Febril nötropeni için antibakteriyel tedavi, hem pozitif hem de gram negatif florayı etkileyen antibakteriyel ajanlar kombine kullanımına dayanılarak kombine tedavi rejimlerine uymalıdır (günde 2 kez, ağızdan 375 mg Augmentin, Medaxone 1 gr / gün kas içine, Gentamisin'de intravenöz olarak günlük 2.4 mg / kg doz). Bu antibakteriyel ajanlar hem patojenik flora hem de kendi faydalı bağırsak mikroflorasını olumsuz yönde etkilemekle birlikte mantar enfeksiyonunun yayılmasına neden olduğundan antifungal ilaçların (intravenöz veya oral yolla 400 mg'lık bir günlük dozda flukonazol kullanılması zorunludur).

Antibiyotik ampirik tedavisinin etkinliği, kural olarak, ilk iki gün içinde değerlendirilir ve klinik ve laboratuar göstergelerin pozitif dinamikleri olmazsa, masif antifungal tedavi önerilmelidir (Amfoterisin B günlük doz 0.25 mg / kg intravenöz damla).

Hastanın durumunu hafifletmek ve muhtemel komplikasyonları önlemek için sıkı endikasyonlara göre kullanılan spesifik olmayan semptomatik tedavi yöntemleri, granülosit kitle transfüzyonu ve intravenöz infüzyon ile aşırı immün plazmanın enjeksiyonunu içerir.

Benign nötropeni

Kronik benign nötropeni, sadece çocukluk çağında iki yıla kadar süreyle izlenmeyen ve spesifik tedavinin kullanılmasını gerektirmeyen kanın bir patolojisidir.

Çocuğun nötropenisini teyit eden kan testindeki değişikliklerin kayıt edilmesi, çeşitli profilaktaki hekimlerin (hematolog, alerjen uzmanı, immünoloji uzmanı, neonatolog, çocuk doktoru) klinik izleminin gerekçesidir. Bu kan patolojisi, şiddetli sağlık bozukluklarına ve çocuğun psikomotor gelişimine neden olmaz.

Çocukluk çağında benign nötropeni oluşumunda spesifik bir etyopatogenetik faktör bulunmamaktadır ve beyaz kan görüntüsünde değişiklikler bulguları genellikle hematopoietik dokunun yetersiz olmasından dolayı kan sisteminin kusuruyla ilişkilidir.

Nötrofilik granülositlerin azaltılmış kantitatif içeriğine ek olarak, kanda başka değişiklik görülmez. Benign nötropeni şiddetli bir seyirle karakterize edilmez ve olguların yaklaşık% 100'ünde yaşam için olumlu bir prognoza sahiptir.

Tıbbi hijyenik nötropeni tedavisinden tıbbî kullanım için sadece antibakteriyel ve antiviral rejimler kullanılır, dozları küçük çocuklarda bakteri ve viral enfeksiyonlar için kullanılan alışılmış rejimden farklı değildir.

Nötropeni tedavisi

Uygun bir tedavi yönteminin seçimi sadece hastanın durumunun şiddetine değil, aynı zamanda sözde komplikasyonların varlığına veya yokluğuna ve ayrıca organizmanın bireysel özelliklerine bağlıdır. Hasta tedavisinin taktiklerini belirlerken, hastalığın gidişatını 24 saat boyunca izlemeniz önerilir, bu nedenle ciddi nötropeni şekilleri yalnızca hematolojik profilin hastane ortamında tedavi edilmelidir.

Bulaşıcı bir hastalık şüphesinin bulunduğu bir durumda antibiyotik tedavisi ile etyopatogenetik tedaviye, nötropeni olmaksızın aynı patolojiden daha yüksek dozlarda başlanması gerekir. Uygun bir antibakteriyel ilaç seçerken enfeksiyon hastalıklarının en yaygın patojenlerinin antimikrobiyal duyarlılıklarını ve potansiyel toksisitesini göz önünde bulundurmalıdır.

Çoğu zaman, antibakteriyel maddeler, santral venöz giriş yoluyla intravenöz infüzyon yöntemi ile verilir, ancak Staphylococcus aureus tarafından tetiklenen hastanın bakteriyeminin doğrulanması, venöz kateterin çıkarılması için bir göstergedir.

Antibiyotik tedavisinin süresi, enfeksiyona neden olan etken olan nötropeni ve nötropeni şiddetine bağlı olarak farklı olabilir. Antibakteriyel tedavinin etkililiği için genel olarak kabul edilen kriterler hastanın durumunun ilk 72 saat içinde iyileştirilmesidir ve pozitif dinamikler olmaması, antibiyotik değiştirmek veya daha önce kullanılan antibakteryel ilacın dozunu arttırmak için gerekçedir.

Kanser hastalarında immunosupresif tedavinin kullanımından sonra görülen nötropeninin geçici formu antibakteriyel ampirik tedaviyi gerektirir ve nötrofilik granülosit sayısında 500/1 μl'nin üzerinde bir artış meydana gelmektedir.

Hastanın antibakteriyel terapi ile olumlu dinamiklerinin bulunmaması, dirençli mikroorganizmalara neden olan enfeksiyonlar, iki veya daha fazla bakteri nedeniyle oluşan süperenfeksiyon, antibiyotiklerin serum ve doku düzeylerinin yetersiz olması veya sınırlı lokalizasyon (apse) bulaşıcı odaklanması nedeniyle olabilir.

Antibiyotik tedavisi ile ilişkili olarak, nötropeni olan uzun süreli ateşli bir hasta, antifungal tedavi rejiminin atanmasını önerdi (günde 0.25 mg / kg intravenöz damla Amfoterisin). Profilaktik amaçlarla antifungal ilaçların kullanımı mantıksızdır ve nötropeni tedavisinde haklı değildir. Trimetoprim-sulfametoksazol, yan etkilerinin (bağırsak ve ağız boşluğunun mukoza zarlarının kandidiazisi, mikroorganizmaların antibakteriyel ajanlara karşı direnci provokasyonu) göz önünde bulundurularak, az miktarda günlük 100 mg dozunda hafif nötropeni bulunan hastalar için profilaktik amaçla kullanılan antibakteriyel bir madde olarak kullanılır, miyelosupresif etki).

Son zamanlarda, koloni uyarıcı faktörlerin kullanımı ile ciddi bir nötropeni formunun tedavisi, özellikle febril tip nötropenik sendrom ile yaygınlaşmıştır. Ayrıca, bu ilaçların uygulama alanı yakın zamanda kemik iliği transplantasyonu yapılan hastalarda olası enfeksiyöz komplikasyonları önlemektir. Bu durumda tercih edilen ilaçlar kandaki nötrofilik granülosit sayımlarının normalleştirilmesinden önce kullanılan etkinliği kanıtlanmış koloni uyarıcı faktörlerdir (Filagrastim 5 mg / 1 kg vücut ağırlığına intravenöz olarak, Molgrimostin günlük doz 5 μg / kg deri altı).

Komplike nötropeni tedavisinde, kendiliğinden nötrofillerin çoğalmasını ve olgunlaşmasını geliştiren ancak dağıtım ve bozulma sürecini etkileyen semptomatik ilaçların kullanımı da söz konusudur. Bu grubun ilaçları, glukokortikoid hormonları (günlük 250 mg'lık hidrokortizon), vücudun metabolik süreçlerini iyileştiren ilaçlar (oral yoldan 600 mg günlük pentoksil, Leucogen 0,02 g 3 r / gün, Metiluracil 2 g / gün ), ayrıca 1 mg / 1 kg vücut ağırlığı günlük dozu hesaplanarak Folik asit içerir.

Dalakta nötrofilik granülositlerin artmış hasarına bağlı olarak nötropeni için operasyonel terapilerden bir splenektomi endikasyonu vardır. Bu ameliyatın ürününe yapılan mutlak kontrendikasyonlar ciddi derecede nötropenik sendrom ve yaygın bulaşıcı bir süreçtir.