pnömotoraks


пневмоторакс фото Pnömotoraks , plevra tabakaları arasında aşırı miktarda hava birikimi oluşturarak, akciğerlerin solunum fonksiyonlarında kısa süreli veya uzun süreli bir bozukluğa ve kardiyovasküler yetmezliğe yol açar. Tüm pnömotoraks vakaları üç ana formdan birine atfedilebilir: iyatrojenik (diagnostik ve terapötik manipülasyonların komplikasyonu), travmatik (göğüs kafesinin travmatizma ile doğrudan bağlantılı) veya akciğerin spontan pnömotoraksı (visseral plevral yaprağın bütünlüğünün ani bozulması).

Plevral boşluğun çevre havasıyla doğrudan iletişim kurmadığı bir durumda, peristal boşlukların birinde veya her ikisinde hasar anında düşen hava hacmi aynı seviyede kalır ve bu nedenle kapalı bir pnömotoraks ortaya çıkar.

Durumda, plevral boşluk ile çevreleyen çevre arasındaki bir kusurun korunması durumunda, açık pnömotoraks gelişir; bunun sonucu olarak, plevra tabakaları arasında biriken ve solunum hareketleri sırasında plevral boşluğun dışına çıktığı için havanın engellenmemesi sağlanır.

Vana pnömotoraksı orijinli patojenik mekanizmalara benzer, ancak ana farkı nefes hareketleri sırasında göğüs yumuşak dokusu yapılarının hareket etmesidir. Böylece havanın plevra boşluğundan çıkarıldığından daha fazla birikmesi sağlanır. İlk aşamada telafi edici mekanizmalar artmış intraplevral basınçla başa çıkmakta ancak intraplevral basınç seviyesinin atmosferik basınç endekslerini aştığı durumlarda gergin bir pnömotoraks ortaya çıkmaktadır; bu durum hastanın durumunu büyük ölçüde karmaşık hale getirmekte ve derhal cerrahi girişim gerektirmektedir.

Doğru bir tanı koymada plevral boşluğun içindeki hava hacmini değil aynı zamanda solunum fonksiyonlarının ihlalini büyük ölçüde etkileyen akciğerin çökme derecesini değerlendirmek gerekir. Lezyon tarafındaki akciğer kollapsına ek olarak, plevral boşlukta sıvı veya kan birikimi belirtileri olabilir. Bu durumda hemopnömotoraksdan bahsediyoruz ve tedavi miktarı hastalığın ciddiyetine bağlı. Bir başka pnömotoraks türü, pıopnömotoraks, yani plevral boşlukların birinde veya her ikisinde pürülan içeriklerin ve havanın bir araya toplanmasıdır.

Pnömotoraks nedenleri

Pnömotoraksın üç temel formunun her biri, belirli bir etyopatogenetik faktöre maruz bırakıldığında veya kombine edildiğinde gelişebilir.

Pnömotoraks travmatik oluşum torakal kavite organlarında travmatik etkilerle tetiklenir: göğüs boşluğunun silahla vurma ve kesici delici lezyonları, künt cisimlerin göğüs boşluğunun organlarına maruz kalması, kaburgaların kırıklarına veya fragmanların yer değiştirmesine neden olması, pulmoner parankim rüptürü.

Pnömotoraksın iyatrojenik yapısı, plevral boşluğun yanlış uygulanmış tanısal veya terapötik manipülasyonuyla (akciğer hasarı, plevra biyopsisi, santral venöz giriş yolu ile kateterizasyon, bronş duvarının delinmesi ile endoskopik transbronşial biyopsi, yapay bir komplikasyon olarak barotravma ile tetiklenen) tek taraflı veya iki taraflı bir hava birikimini içerir mekanik ventilasyon).

Spontan pnömotoraksın ortaya çıkışı, tam bir refahın arka planına karşı ortaya çıktığı için herhangi bir etyolojik faktöre bağlı olamaz, ancak risk altında olan ve pnömotoraks provokatörü olarak görev yapabilen patolojik koşullar vardır: akciğerlerin bronkopulmoner sisteminin patolojisi (kronik obstrüktif akciğer hastalığı, astım , sistik fibroz , amfizem bül), bulaşıcı akciğer hastalıkları ( verem , Pneumocystis pneumonia, akciğer apsesi o) interstisyel akciğer patoloji (Wegener granülomatozu, sarkoidoz , idyopatik akciğer fibrozu), sistemik bağ dokusu hastalığı ( skleroderma , dermatomiyosit , romatizmal artrit), akciğer (kanser sarkomu , merkezi akciğer kanseri ).

Menstruasyonun zamanlamasına ve endometriyozdan mustarip olan kadınlara açık bir şekilde bağımlılığı bulunan "adet pnömotoraksı" nın ayrı bir nazolojik formu vardır. Bu patoloji oldukça nadirdir ve çoğu vakada özel bir tanıya ihtiyaç duyulmaz.

Pnömotoraks Belirtileri

Bir hastada klinik semptomların ortaya çıkması ve ciddiyetinin derecesi, pnömotoraksın türüne, plevral boşluğun içindeki hava hacmine ve vücudun telafi edici kabiliyetine bağlıdır. Kardiyovasküler ve solunum yetmezliği bulguları veya yokluğu akciğerin çökme derecesi ve mediastinal organların basısına bağlıdır.

Klasik formda, pnömotoraks ani acil bir durumdur ve klinik semptom kompleksinin aniden başlaması ve semptomların hızlı bir şekilde artması ile karakterizedir. Pnömotoraksın ilk belirtisi göğüste keskin bir dikiş ağrısıdır ve sıklıkla lokalize olmaz ve omuz kemerine, boynuna ve karın boşluğunun üst yarısına yayılır. Bazı hastalarda belirgin bir ağrı sendromu hissetmemekle birlikte, akut hava sıkıntısı ve nefes darlığı ile ilgili şikayetler vardır; bununla bağlantılı olarak, solunum hareketlerinin sıklığı ve derinliği artar.

Ağrı sendromunu ve dispnenin şiddetini azaltmak için hasta, "yara tarafında yatma" pozisyonunu almaya ve pnömotoraksın patognomonik semptomu olan solunum hareketlerinin derinliğini sınırlamaya zorlanmaktadır. Açık bir pnömotoraks varsa, göğüsteki yara yoluyla gürültülü bir köpüklü kan çıkışı olur.

Pnömotoraks semptomlarının tezahür derecesi doğrudan akciğer sarkmasının ciddiyetine bağlıdır, bu nedenle klasik semptom kompleksi akciğer çökmesi ile gelişir (% 40). Plevral boşlukta az miktarda serbest gaz ile, hastalığın zamanında tanısını olumsuz şekilde etkileyen, belirtilmemiş bir ağrı sendromuna sahip yavaş bir latent akım vardır.

Hastanın birincil objektif muayenesinde müköz zarların ve dışavurumların açıklık derecesi, bir gövde üst yarısının siyanozu ve bir baş ortaya çıkar. Solunumun etkilenen yarısı diğer yarısına kıyasla solunum hareketinde görsel olarak geride kalıyor ve ayrıca sözde pnömotoraksın tarafındaki interkostal alanın şişmesi dikkat çekiyor.

Travmatik pnömotoraks genellikle göğüs ve boynun intermusküler ve subkutanöz boşluklarına yayılır ve subkutan amfizem bulgularına yol açar (yumuşak dokuların hacminde bir artış, palpasyon sırasında bir çatlak hissi).

Olguların% 100'ünde dikkatli bir şekilde gerçekleştirilen perküsyon ve akciğer ökçülmesi "pnömotoraks" tanısını güvenilir bir şekilde tespit etmeyi mümkün kılar. Bu nedenle, perküsyon esnasında, havadaki iletkenlik iletkenliği çok iyi olduğu için ousültürücü veziküler solunum tamamen yokken veya keskin bir şekilde zayıflarken, göğüsün etkilenen yarısı üzerinde boş bir kutu sesi tespit edilir.

Pnömotoraks şüphesi göğüs grafisinin göğüs boşluğunda atanmasının mutlak bir gerekçesidir, zira bu muayene yöntemi plevral boşluklarda hava varlığının teşhisinde en iyi olduğu düşünülmektedir. Röntgen filminin durma pozisyonunda ve latero- pozisyondaki performansı zorunludur. Pnömotoraksın işaretleri plevral boşlukta serbest gaz varlığı, lezyonun yanındaki akciğer hacminde bir azalma ve yoğun pnömotoraks durumunda mediastinal yapıların yer değiştirmesi sağlıklı bir şekilde belirlenir.

Plevral boşlukta sınırlı bir hava hacmi ile, sınırlı pnömotoraksın yanı sıra bunun nedeninin (tüberküloz boşluk, amfizematöz büller, interstitium patolojisine eşlik eden akciğer hastalıkları) teşhis edilmesini sağlayan bilgisayarlı tomografinin yapılması da gereklidir.

Akciğer pnömotoraks geliştikten sonraki bir gün içinde solunum ve hareketler sırasında göğüste vücut ısısı, ağrı artışı şeklinde kendini gösteren plevral plevra reaksiyonunun uygulanması akılda tutulmalıdır. Akciğer dokusunun yayılmasını engelleyen, plevral boşluklardaki yapışma sürecinin gelişmesi nedeniyle, solunum yetmezliği fenomeni artar.

Spontan pnömotoraks

Spontan pnömotoraks insidansı 100.000 kişi başına 3-15 vakadır. Bu hastalık için risk grubu, sigara alışkanlığı ve alkol bağımlılığı gibi kötü alışkanlıklara sahip asthenic anayasası olan genç insanlardır.

Primer spontan pnömotoraksın akciğerlerde patolojik değişikliklerin tam olarak bulunmaması durumunda geliştiğine inanılmaktadır, ancak videootrakoskopi ve bilgisayarlı tomografi kullanan çok sayıda randomize çalışma olguların% 90'ında subplevelal olarak yerleşmiş amfizematöz büllerin varlığını ispatlamaktadır.

Primer pnömotoraksdaki plevral boşluğa serbest gaz girmesinin mekanizması esas olarak küçük hava yollarındaki enflamatuvar değişiklikler ortaya çıkar ve bunun sonucunda büllerdeki hava pulmoner interstisyel dokuya nüfuz eder. Basıncın artması nedeniyle hava hızla akciğer köküne ulaşır ve mediastinal parietal plevra plevral boşluğa girer.

Primer spontan pnömotoraksın klinik semptomatolojisi tam iyilik halinin arka planına karşı ortaya çıkar ve hastalığın ilk gününde devam eden ve ardından nefes darlığı devam ettikten sonra akut ağrı sendromunun başlangıcını içerir. Göğüs üst yarısında siyanoz ile ifade edilen taşikardinin görünümü, yoğun pnömotoraks gelişimi lehine bir kanıttır.

Çoğu vakada, özel tedavi gerektirmeyen ve bağımsız olarak çözülen sınırlı bir pnömotoraks gelişir. Tekrarlayan primer spontan pnömotoraks vakaların% 30'unu oluşturur ve genellikle ilk atak ile nüks arasında altı ay sürmez.

Sekonder spontan pnömotoraks, herhangi bir pulmoner veya kardiyovasküler hastalığın arka planına karşı ortaya çıktığı için daha agresif ve ciddi bir seyirle karakterizedir. İkincil spontan pnömotoraks insidansı 100.000 kişi başına 2-5 vaka ve risk grubu ise kronik akciğer hastalıklarına maruz kalmış yaşlı insanlardır.

Bu durumda asıl tanı özelliği göğüs ağrısı ve dispnenin varlığıdır, ancak bazı olgularda klinik bulgular oldukça yetersizdir. Olguların% 40'ında bu hastalığın nüksleri görülür. Pnömotoraks semptomları aşırı fiziksel aktivite veya psikoemotional stres sonrasında ortaya çıkar. Solunum zorluğu ve kuru bulantı öksürüğü eşliğinde göğüslerin bir veya her iki yarısında keskin bir hançer ağzı vardır.

Valvüler pnömotoraksın gerçekleştiği bir durumda dispne apnikaya kadar kademeli olarak artar, artan hipoksi ve hiperkapniye bağlı olarak lezyonun yan kısmındaki artışa bağlı olarak göğsün asimetri oluşur, bu da bilinç kaybına neden olur. Hava plevral boşluğa yavaşça akar ve solunum ve kardiyovasküler yetmezlik bulgusu yoksa, ağrı sendromu pek belirgin değildir ve pnömotoraks bazen kesinlikle asemptomatik olarak görülür.

Vana pnömotorakslı hastanın objektif muayenesinin özelliği, perküsyon sırasında timpanik ses varlığı ve lezyonun yanındaki ses titremesinde azalmadır. Kalp donukluğunun perküsyon sınırları azaltılır ve sıkı pnömotoraks kapatıldığında, kalp donukluğunun sınırları ters yönde kaydırılır.

Spontan pnömotoraksın teşhisi için gerekli olan ek bir araştırma yöntemi, standart projeksiyonlarda radyografinin yanı sıra az miktarda serbest gaz bile teşhis etmeyi sağlayan lateroskopi yöntemidir. Sol plevral boşlukta büyük miktarda hava birikimi olduğu bir durumda, klinik bulgular ve EKG kaydındaki değişiklikler akut miyokard enfarktüsünü simüle edebildiğinden tanı zorlaşır. Bu durumda hastaya, akut koroner yetmezlikle düzeyi yükselen spesifik troponinlerin belirlenmesi önerilir.

Spontan pnömotoraks tipini açıklığa kavuşturmak amacıyla manometri ile plevra ponksiyonu önerilmektedir. Kapalı bir pnömotoraks için, hem düşük negatif hem de zayıf pozitif seviyedeki intraplevral basınç (-3 cm.vod.st'den +4 cm.v.st.'ye kadar) karakteristiktir. Açık spontan bir pnömotoraksa, sıfır değerine yakın bir intraplevral basınç eşlik eder. Vana spontan pnömotoraksı ile progresif artış gösteren keskin pozitif bir intraplevral basınç vardır.

Hidropnömotoraks durumunda plevral punktat mutlaka spesifik patojenlerin bulunup bulunmadığının yanı sıra hücresel kompozisyonun belirlenmesi için de araştırılmalıdır. Kapak pnömotoraks durumunda plevral fistülün büyüklüğünü ve yerini güvenilir bir şekilde tespit etmeye izin veren videotorakoskopi önerilir.

Ayrı bir şekilde, ilk inspirasyon sırasında intrabronşiyal basıncın artması sonucu akciğer dokusunun düzensiz gerilmesiyle birlikte, yeni doğan bir çocukta spontan pnömotoraksın görünümü düşünülmelidir. Daha yaşlı bir yaş grubundaki çocuklarda spontan pnömotoraks bulguları genellikle boğmaca lümenlerinde boğmaca , bronşiyal astım ve yabancı cisim aspirasyonu gibi hastalıklarda artma ile ilişkilendirilir. Çocuklarda spontan pnömotoraks oluşmasının konjenital retansiyon kistlerinin veya boğaların kopmasıyla tetiklenebileceği akılda tutulmalıdır.

Çocukluk çağında pnömotoraksın klinik semptom kompleksi, yetişkinlikte olduğu gibi pratikte aynıdır ancak semptomların hızlı bir şekilde artması ve belirgin nöbet sendromu ile karakterizedir ve genellikle altta yatan hastalığın zamanında teşhisini engellemektedir.

Akciğerlerin malformasyonu veya bronş ve özofagus duvarı bütünlüğünün bozulması nedeniyle, çocukluk çağındaki operatif yardımlar son derece seyrektir.

Pnömotoraks ilk yardım

Her türlü pnömotoraks için ilk acil yardım, sadece ilaç tedavisinin kullanımı değil aynı zamanda belirli bir rejim uygulanmasıdır. Hastanın öncelikle ortostatik pozisyonda tam bir zihinsel ve fiziksel dinlenme sağlamaya ihtiyacı vardır ve bu pozisyonda ambulansı bir cerrahi hastanede acilen hastaneye kaldırmak gereklidir.

Resüsitasyonun başlaması ambulans içinde yapılmalıdır. Göğüs yaralanması sonucu pnömotoraks gelişir ve kanama eşlik ederse, yara yüzeyine bir sızdırmaz bandaj uygulamak ve acilen kardiyovasküler ilaç tedavisine başlamak gerekir: Kordiyeramin 2 ml veya% 1 Mesaton 1 ml subkutanozda; 10 ml izotonik sodyum klorid solüsyonunda Korglikona% 0,06 1 ml intravenöz uygulama; % 10 Sülfokamfokain 3 ml subkutan yoldan.

Analjezik amacıyla Baralgina 5 ml intravenöz ve gerekirse% 2 oranında Promedol solüsyonu 1 ml ile% 1 damla difenhidramin 2 ml solüsyonu damardan verilir.

Belirgin hipoksi ve hiperkapninin bulunduğu bir durumda "gülme gazı" ve oksijen karışımıyla oksijen tedavisi kullanılması önerilir.

Pnömotoraks tedavisi

İlk acil bakımın ardından hasta bir cerrahi hastanede yatar. Pnömotoraks şüphesiyle yapılan terapötik önlemlerin hacmi doğrudan pnömotoraksın türüne ve eşlik eden patolojinin varlığına bağlıdır.

Mediastinal organların kompresyon belirtileri olmaksızın sınırlı pnömotoraks olması durumunda, komple fiziksel ve psiko-duygusal dinlenme ve yeterli analjezi (subnütanöz Omnepona 2 ml solüsyonu) ile beklenen muhafazakâr terapiye girmek önerilir.

Kanın gazı bileşimine bakılmaksızın, pnömotoraks tanısı konan tüm hastalar, yeterli oksijen terapisi önerdiler çünkü çok sayıda randomize çalışma, bu tedavinin pnömotoraksın çözünürlüğü üzerindeki olumlu etkisini ispatladı. Akut akılda tutulması gereken bir nokta da, kronik akciğer hastalığı olan hastalar için oksijen tedavisi uygularken, hiperkapninin belirtilerindeki artışı önlemek için kanın gaz kompozisyonunun izlenmesi önerilir.

Hastane öncesi aşamada acil plevral ponksiyon üretimi için endikasyonlar: plevral boşlukta bulunan havada mediastinal yapıların sıkışmasının neden olduğu dispnenin artması ve şiddetli hipotansiyon . Plevral ponksiyonla oluşan pasif aspirasyon,% 50-70 oranında çökmüş akciğeri tamamen yayarak hastanın durumunu iyileştirir.

50 yıldan sonra nükseden bir pnömotoraks seyrinde olan hastalar basit plevral ponksiyonu kullanmamayı, ancak bir drenaj tüpü kurmayı ve havanın aktif aspirasyonunu tercih etmeyi tercih etmektedir.

Visseral plevradaki küçük bir bozukluk (2 mm'ye kadar) lazer ve diatermik pıhtılaşma ile kapatılabilir. Plevral yaprak kusurunun büyük olduğu bir durumda, drenaj tüpünün kurulumu sırasında ilk 2 gün boyunca kendiliğinden kapanma ihtimali bulunmaktadır.

Bir önleyici tedavi tedbiri olarak, plevral tabakanın yapışmasına katkıda bulunan plevral boşluğa tetrasiklin tozu doldurulan plörodez yöntemi yaygın olarak kullanılmaktadır.

Pnömotoraks cerrahisi

Plevral boşlukta büyük miktarda hava bulunan bir durumda, hastaya küçük bir cerrahi müdahale gösterilir - pasif aspirasyonu gerçekleştirmek için Bobrov'un aparatı kullanılarak plevral boşlukta drenaj kurulur. Bu kullanım kılavuzu, hastanın özel eğitimini gerektirmez ve tıbbi nedenlerle ambulans doktoru tarafından hastane öncesi aşamada bile yapılabilir.

Bu manipülasyon, lokal anestezi altında, orta kesik hat boyunca ikinci interkostal boşluğun projeksiyonunda subkutanöz olarak 20 ml'lik bir miktarda% 0.5 Novocain solüsyonuyla "oturma" pozisyonunda gerçekleştirilir. Yeterli anestezi uygulandıktan sonra cerrah yüzeyel yumuşak dokuların kesi yaparak "trokar" adı verilen özel tıbbi bir enstrüman getirir. Bu sayede cilde yapışan drenaj plevral boşluğa yerleştirilir. Hava aspirasyonunun kalitesi, seçilen drenaj borusunun çapından büyük ölçüde etkilenir. Dolayısıyla, travmatik bir pnömotoraksın olduğu bir durumda, daha büyük çaplı bir drenaj tüpü tercih edilmelidir. Boşaltma tüpünün ucu Bobrov kutusu içine indirilerek pasif aspirasyon sağlanır. Pasif aspirasyonun etkisiz olduğu bir durumda plevral boşluğun dışına hava emmek için bir vakum aspiratörü kullanılması önerilir.

Plevral boşluğun drenajını gerçekleştirirken, bu manipülasyonun olası komplikasyonları (subkutanöz ve intermusküler amfizem, kalbe ve akciğerlere penetrasyon ve plevral boşluğun enfeksiyonu) geniş bir yelpazeye sahip olduğu için uygulanması için tüm kurallara sıkı sıkıya uymak gerekir. İntraplevral anestezik uygulaması plevral boşluğun bir sanatı olarak kullanılır. Plevral drenajın giderilmesi, akciğer dokusunun tümüyle genişlemesi ve plevral boşlukta radyografi ile teyit edilen serbest gaz varlığı belirtilerinin olmamasıdır.

Akciğer dokusunda aşırı hasarın eşlik ettiği travmatik pnömotoraks bulgusu varsa, akciğer dokusunun kusurunun dikilmesi, kanamanın durdurulması, göğüs yumuşak dokularının katmanla sütürlenmesi ve bir drenaj tüpünün zorunlu montajı gibi acil cerrahi müdahale gösterilir.

Tekrarlayan spontan pnömotoraks, bir hasta için bir teşhis ve terapötik video muayenesinin yapılması için gerekçe olup, bu süre zarfında, torakoskop, endoskopik erişim vasıtasıyla sokulur ve pulmoner boğalar varlığının görselleştirilmesine ve daha sonra bunların çıkarılmasına izin verir.

Pnömotoraksın ameliyat yönteminin başlıca görevleri şunlardır: akciğerlerdeki mevcut büllöz değişikliklerin rezeksiyonu, plörodezin performansı. Cerrahi müdahale açıkça gerekçelendirilmelidir. Kapalı torakotominin mutlak endikasyonları: konservatif tedavinin eksikliği ve plevral boşluk drenajının yedi gün süreyle kullanılmaması, bilateral spontan pnömotoraksın belirtileri, spontan hemopnömotoraksın ortaya çıkması, kimyasal plörodez uygulanmasından sonra tekrarlayan seyir pnömotoraks, pnömotoraks oluşumu, meslek hastalığı olarak dalgıçlar.

Cerrahi tedaviden sonraki rehabilitasyon döneminde hasta, sigarayı bırakmak için rejime kesinlikle uymalıdır, aşırı fiziksel aktiviteden kaçınılmalı ve uçağa 1 ay boyunca girmeyi reddetmelidir.

Pnömotoraks Sonuçları

Çoğu vakada, pnömotoraks, sağlık ve çalışma kapasitesinin iyileştirilmesi için uygun bir prognoza sahiptir, zamanında yeterli tıbbi bakım sağlanır ve yeterli rehabilitasyon önlemleri alınır.

Hastalığın öldürücü sonucu yalnızca geniş kapak gerilimi pnömotoraksı, bunun yanında merkezi hemodinamik bozukluk ve şiddetli hipoksi formasyonu ve ayrıca pnömotoraks komplikasyonu ile ortaya çıkmaktadır.

Pnömotoraksın ardından, eksüdatif plörezinin gelişimi, yani plevral boşlukta sıvı birikimi ve enfeksiyöz iltihaplanma, plevra ampiyemi. Plevra ampiyem, tehlikeli bir hastalıktır çünkü bir septik durum gelişme riski varsa.

Olguların% 50'sinde görülen travmatik pnömotoraksa pelvik sinüslerde kan pıhtısı birikimi ve hemopnömotoraks gelişimi eşlik eder ve kardiyovasküler yetmezlik ve şiddetli anemik sendrom gelişimi eşlik ettiği için hastanın yaşamı için bir tehlike taşır.

Akciğerin gergin bir pnömotoraksla birlikte sürmesi, pulmoner pnömotizasyona ve durgun bir doğadaki pnömoni gelişimine eşlik eder. Bu durumun hemen hava aspirasyonuna değil aynı zamanda büyük antibakteriyel terapinin atanmasına da ihtiyacı vardır.

Pnömotoraksın bir başka sık karşılaşılan komplikasyonu, uzun süren bir çöküşün ardından akciğerde aşırı miktarda aşırı büyümenin neden olduğu febril pulmoner ödem gelişmesidir. Bu durum, kardiyovasküler bakım terapisinin devam etmesi koşuluyla, diüretiklerin yeterli bir dozda atanmasıyla hemen durdurulur.